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L'arrêt du tabac
chez les coronariens répond à un besoin et à une demande
Cinq ans après l'arrêt du tabac, le risque cardiovasculaire de l'ex-fumeur est identique à celui du non-fumeur. Le sevrage limite les risques d'une nouvelle intervention (pontage...).
[...]Si l'addiction au tabac multiplie par 2 le risque chez les patients tout-venant, il multiplie par 5 le risque chez les patients de moins de 45 ans. Et ce, chez les hommes comme chez les femmes, le risque de celles-ci étant majoré lorsqu'elles prennent la pilule.
Tout un ensemble de facteurs interviennent pour expliquer ce surrisque. L'agression coronarienne est liée tout d'abord à un élément spastique. De plus, la nicotine induit tout un ensemble de sécrétions hormonales responsable d'une augmentation de l'adrénaline. Enfin et surtout, le risque tient au monoxyde de carbone. Celui-ci est doublement délétère. D'une part, il diminue le transport d'oxygène en se fixant sur l'hémoglobine. D'autre part, il agresse les parois vasculaires artérielles et réduit la perfusion du myocarde.
A l'impact local, purement coronaire, du tabac s'ajoutent une agression de tout le système artériel et une insuffisance respiratoire, qui retentit sur l'oxygénation de tous les tissus nobles, dont le coeur. "Cet impact global se révèle très dommageable dès lors qu'il s'agit de prendre une décision opératoire de pontage ou d'angioplastie.", commente le Dr Pierrot.
Enfin et dernière conséquence du tabagisme : le déficit de fonction respiratoire et cardiaque entraîne une baisse de l'activité physique. Et, à terme, la perte de capacité à l'exercice limite la trophicité du muscle cardiaque.
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La nicotine,
ennemie n°1 ?
Pas si simple. Le « tout-nicotine » dans l’addiction est désormais battu en brèche. Certes, son mode d’administration par cigarette induit un effet flash et les effets spécifiques périphériques sont en partie dus à la nicotine et à la combustion.
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Mais l’hypothèse selon laquelle seule la nicotine est responsable de la dépendance et que son effet se manifeste exclusivement par la libération de la dopamine, neurotransmetteur impliqué dans les dépendances et le plaisir, a du plomb dans l’aile. « En revanche, explique le Dr Ivan Berlin, d’autres substances présentes dans la fumée seraient en fait inhibitrices des monoamines-oxydases (MAO).
Ces enzymes […] dégradent […] les neuromédiateurs que sont la dopamine, la sérotonine et la noradrénaline. En bloquant ce catabolisme, certaines substances de la fumée potentialisent les effets de la nicotine, d’où le renforcement de l’addiction ».
IMPACT MEDECINE N°72 – 26 mars 2004 |
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Les candidats
au sevrage sont sous-dosés.
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« A la différence d’une cigarette, où l’on observe un effet ‘flash’ après inhalation de la fumée – la nicotine passe du poumon jusqu’au cerveau en moins de 10 secondes -, les traitements de substitution nicotinique ne permettent une concentration maximale de nicotine dans le sang veineux qu’en plusieurs dizaines de minutes, voire en heures !
Les substituts, sous forme de gomme, comprimés ou d’inhalateurs, ont une vitesse d’absorption plus lente et sont donc insuffisants pour faire disparaître rapidement tout ressenti de manque.
De plus, les sensations périphériques, irritantes, olfactives et gustatives dues à la stimulation d’une part par la nicotine et d’autre part par d’autres substances contenues dans la fumée du tabac sont faibles, voire inexistantes avec les substituts nicotiniques.
Ces deux phénomènes expliquent en grande partie les échecs du sevrage.
Il serait judicieux de réviser les AMM (nldr : autorisations de mise sur le marché) pour la durée d’utilisation des substituts accordées sur la base de données datant du début des années 90.
On arrive ainsi au constat suivant : les traitements des candidats au sevrage tabagique sont largement sous-dosés. Les dosages préconisés sont très inférieurs à ce qu’ils devraient être pour un sevrage optimal, et les AMM ne mentionnent pas la possibilité de combiner plusieurs substituts nicotiniques, alors qu’en pratique clinique cette solution est courante et de bon sens. Dosage et durée de la substitution devraient être individualisés. Mais on ne parviendra jamais à substituer à 100% avec de la seule nicotine. »
Dr Ivan BERLIN,
Pharmacologue (Paris) Expert pour « Tabac, comprendre la dépendance pour agir »
(Inserm, Fév. 2004) IMPACT MEDECINE N°72 – 26 mars 2004 |
Et si les patchs étaient remboursés ?
Arrêterait-on plus facilement de fumer si les substituts nicotiniques étaient remboursés ? Au cours des trois prochains mois, une étude sera mise en place en Alsace, en Basse-Normandie et dans le Languedoc-Roussillon. |
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En proposant le remboursement partiel ou total des patchs à un échantillon représentatif de fumeurs ayant pris la décision d’arrêter, elle aura pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une prise en charge des substituts nicotiniques par l’assurance maladie. « Il faudra ensuite attendre six ou huit mois si on veut tirer des conclusions pertinentes », explique Pascale Briand, responsable de la mission interministérielle de lutte contre le cancer.
Le projet pourtant ne rencontre pas l’adhésion de tous. Parmi les généralistes, nombreux sont ceux qui estiment que la contribution financière est à la fois gage et garante d’une motivation sans laquelle il n’y a pas de sevrage possible. « Si les patchs sont gratuits, les gens seront tentés d’essayer sans réel projet, juste pour voir, estime le Dr Jean-Michel Fritsch, de Montbéliard. Il y aura peut-être plus de candidats, mais, finalement, un pourcentage plus important d’échecs. »
IMPACT MEDECINE N°67 – 13 février 2004
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D’après le Gouvernement, le remboursement des substituts nicotiniques coûterait 80 millions d’euros à l’Assurance Maladie. En cette période de vaches maigres, Jean-François Mattei choisit la voie de l’expérimentation. […] Cette expérimentation a pour but de définir dans quel cas le remboursement sera utile et pour qui, avant d’être éventuellement élargi à l’ensemble du territoire. Une prise en charge totale et générale semble peu probable. Elle pourrait concerner dans un premier temps des sujets sensibles chez qui la motivation médicale est importante : les asthmatiques, les coronariens ou encore les femmes enceintes.
IMPACT MEDECINE N°63 – 16 janvier 2004
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Appliquer strictement la loi Evin pour
la protection des non-fumeurs
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Agir sur le prix, la publicité et l’information, tel a été le trépied des derniers gouvernements dans la lutte contre le tabagisme. Il faut aujourd’hui ajouter un 4ème pied à la table : la protection des non-fumeurs. « Augmenter le prix est une solution facile, constate le Pr Claude Got. Il est beaucoup plus difficile de faire respecter les textes sur la protection des non-fumeurs. »
Plusieurs pays qui ont adopté une législation postérieure à la nôtre, sont maintenant en avance parce qu’ils ont choisi de la faire respecter beaucoup plus scrupuleusement.
« Tant que les adolescents verront que personne ne cherche à faire respecter la règle, ils ne pourront se persuader que le problème est important », prévient le Pr Got.
Pour protéger efficacement les non-fumeurs, la première étape consiste à installer une signalétique claire et obligatoire. S’il n’y a pas de « zone fumeurs » séparée physiquement de la « zone non-fumeurs », l’établissement est totalement non-fumeur, et cela est signalé sur la porte d’entrée, et rappelé à l’intérieur. Le personnel est tenu de rappeler la règle et ne sert pas un client qui ne la respecte pas. « Dans les autres lieux publiques, il faut maintenant instaurer des sanctions. Il y a plus de dix ans que ces textes sont applicables, il est temps de les faire appliquer », s’impatiente Claude Got.
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